TÜRKİYE’DE ÜROONKOLOJİ TARİHÇESİ: MESANE TÜMÖRLERİ

Üroonkoloji Bülteni

Dr. Yaşar Bedük

46-49, 2015

DOI: 10.4274/uob.295

History of Urologic Oncology in Turkey: Bladder Cancers

Giriş
Genel tıp ve üroloji alanlarında bugün gelinen noktayı değerlendirebilmek için geçmişteki bilgi ve belgeleri gözden geçirmek gerekmektedir. Zira günümüz bilgileri geçmişteki hekimlerin bilgi birikimleri ile oluşmuş ve belirli bir düzeye ulaşmıştır. Çağımızın hastalığı olan kanserlerde ve özellikle üroonkolojide geçmişte yapılan atılımları önemsemez isek, geleceğe doğru bilimsel gelişme beklentilerimiz de azalır. Her geçen gün yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin bulunduğu göz önüne alınırsa, gelecek nesillerin de, bugün çok güncel olduğunu düşündüğümüz ve uyguladığımız yöntemlere eski ve demode yaklaşımlar olarak bakacakları bir gerçektir. Nitekim bizlerin asistanlık döneminde sık yapılan üretero-sigmoidostomi diversiyonun bugün hemen hiç kullanılmaması buna canlı bir örnektir.

Üroonkoloji Derneği olarak bu bilinçten hareketle, ülkemizdeki üroonkoloji tarihinin bir değerlendirmesini yapmayı; ve her bir sayımızda farklı bir ürolojik kanserin tarihçesini kıdemli bir üyemizin değerlendirmeleri ile sunmayı amaçladık. Bu sayıyla başlayacağımız seride, mesane kanserleri ile ilgili tarihçeyi ben derlemeye çalıştım. Ülkemizde arşivleme alışkanlığının ve sistematiğinin, ne yazık ki, yeterince gelişmemesi nedeniyle bazı bilgi ve belgelere ulaşmanın güçlüğünü takdirlerinize bırakıyorum. Ancak yine de başta Dr. Vural Solok’un olmak üzere bu konuda yazılmış bazı kitapları ve yayınları gözden geçirerek bazı derlemeler yapma şansını buldum (1,2). Bu konuda bana sadece fikir verme ve yüreklendirme anlamında değil; aynı zamanda çeşitli belgeler sunarak destekleyen derneğimiz Mesane Kanserleri Alt Çalışma Grubu başkanı Dr. Aydın Mungan’a da gönülden bir teşekkür borcum olduğunu da belirtmek isterim.

Her şeye rağmen, böyle bir tarihçenin kapsamında belgeli ve kanıta dayalı bilgiler bulunmakla beraber; bazı tarihsel klinik gelişmelerin, kişisel deneyimlere, görece kıdemli meslektaş ve hocalarımızın verdiği anektodal bilgilere dayanacağı da yadsınamaz bir gerçektir. O nedenle, bazı notlardaki istenmeden yapılan yanlışlıkları; zaman ve kişi hatalarını önyargısız yapılmış değerlendirmeler olarak kabul edeceğinizi umuyor ve hoşgörünüze sığınıyorum.

Üroonkoloji ve Mesane Tümörleri Tarihçemize Genel Bir Bakış
Ülkemizde üroonkoloji ile ilgili çalışmaların son yıllarda hızlandığı ve daha eski çalışmalara ait belgelerin fazla olmadığı bir gerçektir. Çok eski kayıtlara baktığımızda İbn-i Sina’nın (980-1037) Mercier ve Nelaton sondalarını 1022 yılında tarif ettiğini görüyoruz. Ancak Dünya’da da mesaneyi görüntüleme adına en büyük buluş olan sistoskopun, 1865’te Desormeux ve 1879’da Max Nitze tarafından tıbbın hizmetine sunulduğunu görmekteyiz (3). Arada geçen zaman süresinde mesane ve tümörleri için yapılmış çalışmaların sadece Türk’lerde değil, Dünya’da da kayda değer olmadığını söylemek mümkündür.

Osmanlı döneminde kanserlere özgü olmasa da mesane için yazılmışilk kitabın 16. yüzyılda yaşamış (Kanuni döneminde) Ali Çelebi’ye ait “Risalet’ül kilyeti ve’l mesane” isimli kitap olduğunu söyleyebiliriz. On sekizinci yüzyılda yaşayan Katipzade Mehmet Refi Efendi sarayda padişah hekimi olarak görev yapmıştır. Yazdığı iki kitaptan birisi “Mesane İlleti Risalesi”, diğeri “Bahname”dir. İlk kitapta “karhayı mesane” (mesane yarası) ile ilgili bir konuyu ele almış ve bunun için bitki ve baharatlardan oluşmuş bir karışımın ilaç olarak kullanılabileceğini belirtmiştir. Bu mesane yarasının ne tür bir patoloji olduğu bilinmemekle beraber, mesane tümörüne işaret etmesi ihtimal dahilindedir (2).

Cumhuriyet dönemine ait üroloji tarihi kayıtları görece daha iyi durumdadır. Yirminci yüzyılın başlarında bazı yabancı hekimlerin de desteği ile İstanbul Tıp Fakültesi’nden Dr. Behçet Sabit Erduran, Gülhane Tıp Akademisi’nden Dr. Fuat Kamil Beksan ve Ankara Üniversitesi’nden Dr. Kemal Serav’ın öncülüklerinde başlayan gelişme, Sağlık Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu Hastaneleri gibi merkezlere yayılarak tüm Türkiye geneline yayılmıştır (4).
Ülkemiz’de üroonkoloji ve mesane tümörleri ile ilgili yapılan bazı çalışmaların, yazılan kitap ve tez çalışmalarının dökümanları elimizde mevcuttur. Bunlarla ilgili bazı ayrıntılar sonraki bölümde verilecektir. Ancak üroonkolojinin sistemli, programlı bir etkinlik haline getirilmesi 1970’li yıllarda Hacettepe Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda başlamıştır. Bu çalışmalar kısa sürede başta üç büyük şehrimizdeki eğitim klinikleri olmak üzere yurt geneline yayılmıştır. Üroonkoloji ile uğraşan biz ürologlar önceleri yurt çapında bazı toplantılar ve çok merkezli çalışmalar yaptık ve bu birlikteliği 1990’lı yıllarda Türk Üroloji Derneği çatısı altında Üroonkoloji Alt Çalışma Grubu olarak şekillendirdik.

Ancak bu çabalar ürolojik kanserler ile günlük pratiğinde öncelikle uğraşan ürologlar için yeterli olmadı. Daha çok çalışmaya, üretmeye ve paylaşmaya yönelik beklentileri karşılayabilmek için 1999 yılında, ulusal ve uluslar arası bilimsel toplantı ve kongreler düzenlemek, üroonkoloji eğitiminde kullanılacak dergi, kitap gibi yayınları hazırlamak, fakülte ve uzmanlık sonrası akademik geliştirme çalışmaları sürdürmek, araştırmalar yapmak, gerektiğinde devlet organları ve tüzel kuruluşlarla amaçları yönünde ilişki kurarak güç birliği sağlamak amacıyla Üroonkoloji Derneği’ni kurduk.

Derneğimizin ilk yönetim kurulu, kurucu başkanı Dr. Atıf Akdaş’ın yanı sıra; Dr. Haluk Özen, Dr. Ahmet Erözenci, Dr. Yaşar Bedük, Dr. Erdinç Ünlüer, Dr. Levent Türkeri ve Dr. Ziya Kırkalı tarafından oluşturuldu. Kuruluşundan beri tüm ürolojik kanserler için çok sayıda eğitim çalışması, mesleki pratik ve multisentrik araştırmaları yürüten Dernek, daha sonra daha spesifik ve sistemli çalışmaların yapılması için bazı alt çalışma grupları oluşturdu. Mesane Tümörleri Alt Çalışma Grubu’nun ilk başkanlığını Dr. Sümer Baltacı yaptı. Halen bu grup Dr. Aydın Mungan’ın başkanlığında başarılı ve üretken bir örnek olarak çalışmalarını sürdürmektedir (5).

Mesane Tümörleri ile İlgili Basılı Yayınlar
Üroloji alanında Cumhuriyet dönemi ve sonrasında görece çok sayıda kitap yayınlanmıştır. Bu kitaplardan dönemine göre çok sayıda öğrenci, uzmanlık öğrencisi ve üroloji uzmanı yararlanmış ve halen de yararlanmaktadır. Mesane tümörlerine ve geniş anlamda ürolojik tümörlere ait yazılan kitap sayısı ise kısıtlıdır. Bu alanda bulabildiğim ilk kitap kaydı 1934 yılına aittir. “Coffey Ameliyatının Kıymeti” isimli kitap Dr. İhsan Arif Derman tarafından yazılmıştır. 1955 yılında ise Dr. Behçet Sabit Erduran tarafından “Ürolojik Endoskopi” isimli kitaba raslıyoruz. Doğrudan mesane tümörlerini konu alan ilk kitap görebildiğimiz kadarıyla 1956 yılında o zamanki İstanbul Tıp Fakültesi 2. Cerrahi Kliniği’nden Dr. Aytolon Bozbora’ya aittir. Kitabın yazarının bir ürolog değil, genel cerrah olması dikkat çekici bir noktadır.

Yine 1960 yılında basılan “Mesane ve Üreter Substisyon Pratikleri” isimli kitap Dr. Erol Gürsel tarafından yazılmıştır (Dr. Cafer Yıldıran’a ithafen). Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği’nden Dr. Mahmut Kafkas’ın hazırladığı ve 1974 yılında basılan “Mesane Tümörleri ve Tedavi Prensipleri” isimli kitap bu alanda yayınlanmış spesifik kitaplardan birisidir (2). Diğer taraftan Dr. Aydın Mungan tarafından 2002 yılında İngilizce olarak yazılan “Superficial Bladder Cancer” isimli kitap, yazarın Hollanda’da bulunduğu sürede PhD. tezi olarak hazırlanmış ve yayınlanmıştır. 2003 yılında da Türk Üroloji Derneği, EAU Kılavuzlarının Türkçeye çevrilmesi ile hazırlanmış “Mesane Kanseri Kılavuzu”nu yayınlamıştır. Bugün görebildiğimiz kadarıyla Üroonkoloji alanında yazılmış; ve şüphesiz ki mesane tümörlerini de içeren en kapsamlı kitap Dr. Haluk Özen ve Dr. Levent Türkeri’nin editörlüğünü yaptığı “Üroonkoloji Kitabı”dır. Bu sıralar kitabın yeni baskısı hazırlanmaktadır.

Tarihsel perspektiften bakılırsa bilimsel kongrelerde üroonkoloji ile ilgili sunumların kapsamlı bir geçmişi olduğu söylenemez. 1969 yılında yapılan ilk Türk Üroloji Kongresi’nde (cerrahi kongresinde bir bölüm olarak) Dr. Cafer Yıldıran ve Dr. Güngör Ersecan tarafından hematüriler ile ilgili bildiri sunulmuştur. Yine 2. Türk Üroloji Kongresi’nde (10-12 Eylül 1973) yabancı konuşmacılardan Hans J Reuter tarafından “Mesane Tümörlerinde Cryo-cerrahi” isimli sunum yapılmış, yine aynı kongrede Dr. Tuncay Sözer “Cryo-cerrahinin mesane kanserlerinde tatbiki” başlıklı bildiriyi sunmuştur. 1977’de yapılan 4. Ulusal Üroloji Kongresi’nde, Dr. İhsan Günalp, “Mesane kanserlerinin Türkiye’deki durumu hakkında klinik görüşler” başlıklı sunuyu yapmıştır. Daha sonraları yapılan ulusal kongrelerde çok sayıda konu ile ilgili bildiriler yayınlanmıştır (6). Şüphesiz ki günümüze yakın olmaları nedeniyle bunları tarihi birer not olarak sunmak gerekli değildir.

Bugün mesane tümörlerinin etyolojisi ile ilgili en eski çalışma Dr. Mahir Büyükpamukçu’ya aittir. İlk ismi Yüksek Baytar Mektebi olan ve sonraları ismi Ankara Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi olarak değişen fakültede öğretim üyeliği yapan Prof. Dr. Mahir Büyükpamukçu (1912-1997) Karadeniz’de eğrelti otu yiyen ineklerin hematürik idrar yaptıklarını keşfetmiş; ve buradan hareketle bu bitkinin mesane kanserinde bir etyolojik faktör olabileceğini belirtmiştir. Uluslararası literatürde yer alan bu çalışma ile Dr. Büyükpamukçu 1976’da Tubitak Bilim Teşvik Ödülü almıştır.

İncelenen kayıt ve dökümanların ışığında mesane tümörleri ile ilgili geçmişimizde yer alan ilk uzmanlık tezi 1958 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden Dr. Regaip Şen’e ait olup başlığı “Mesane tümörleri ve klasifikasyonudur. Yine aynı klinikten Dr. Tuncay Sözer “Mesane tümörlerinde bugünkü tedavi prensipleri” isimli tez çalışmasını 1961 yılında yapmıştır. Yine eski yıllara ait bir tez de 1969 yılında Dr. Andon Apostolidis tarafından yapılmış ve o zamanlar güncel olan Thiotepa isimli ilacın mesane tümörlerindeki profilaksisini konu almıştır. Bugün Dünya’da olduğu gibi ülkemizde de görüntüleme yöntemleri hızla gelişirken bununla ilgili çok sayıda da çalışma yapılmaktadır. Bugün orjinal olmamakla beraber geçmiş yıllarda mesane tümörlerinde yeni görüntüleme yöntemleri ile ilgili çalışmalar ses getirmiştir.

Örneğin Dr. Yaşar Bedük’ün uzmanlık tez çalışması olan ve 1982’de yayınlanan çalışması “Mesane tümörlerinin tanı ve evrelendirilmesinde B-scan ultrasonografinin yeri” olup, bu konudaki ilk çalışmadır (7). Yine görüntüleme ile ilgili bir başka çalışmayı Dr. Veli Yalçın tez çalışması olarak yapmıştır. 1982 yılında yayınlanan bu çalışmanın başlığı “Mesane tümörlerinde polisistografinin değeri”dir.
Mesane tümörleri tanı ve tedavisi ile ilgili yakın geçmişimizde hiç şüphe yok ki çok sayıda bilimsel değer ve katkı sağlayan çalışma literatürdeki yerini almıştır.

Mesane Tümörleri ile İlgili Geçmiş Klinik Deneyimler
Mesane tümörlerinin tanı ve tedavisindeki klinik gelişmeler Türkiye’de US ve BT gibi güncel görüntüleme yöntemlerinin devreye girmesi ile ivme kazanmıştır. Bu tetkiklerin yapılmadığı dönemlerde mesane tümörleri tanısı klinik bulgular (özellikle ağrısız hematüri), idrar incelemesi ve İVP sonrası yapılan sisitoskopi ile konulmaktaydı. Ancak o dönemlerde de hastalığın tanı ve takiplerinde idrar sitolojisinin yapıldığını da belirtmeliyim.

US’un keşfinden sonra bu konuda çalışmalar başlamış ve yukarıda sözü edildiği gibi US’un mesane tümörlerinde kullanılmasını ilk kez Dr. Yaşar Bedük tez çalışması ile başlatmıştır (7). Bundan 2 yıl sonra da benzer bir çalışmayı Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden Dr. Mete Çek yapmıştır. Bilindiği gibi mesane tümörlerinin tanı ve evrelendirilmesinde CT ve MR 1980’li yıllardan itibaren ülkemizde standart incelemeler haline gelmiştir.

Mesane tümörlerinde transüretral rezeksiyon (TÜR), sistektomi ve diversiyon, parsiyel sistektomi gibi cerrahilerin ve intrakaviter tedavilerin uzun zamandan beri yapıldığı bilinmektedir. Sistektominin ülkemizde ilk ne zaman ve kim tarafından yapıldığı konusunda bir kesinlik yoktur. Ancak Ankara Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nın emekli hocalarından Dr. Orhan Göğüş’ün anılarına dayanarak bu cerrahinin 1950’li yılların sonunda Dr. İhsan Günalp tarafından gerçekleştirildiğini söyleyebiliriz. Bu ameliyatta bir genel cerrah ta yer almış ve diversiyon olarak Cofffey (üreterosigmoidostomi) yapılmıştır.

Sistektominin bizlerin asistanlık dönemlerinde belli başlı eğitim kliniklerinde sıkça yapıldığı, bizden önceki meslektaşlarımız tarafından da çok sık olmamakla beraber uygulandığı notlarımız ve hafızalarımız arasındadır. Ancak gerek cerrahi tekniklerin ve donanımın yeterli olmaması, gerekse hastane ortamlarında sıkça gördüğümüz enfeksiyonlar nedeniyle bu cerrahinin eski yıllarda daha morbid hatta mortal seyrettiği de bir gerçektir. Diversiyonlar konusundaki deneyimlerimiz daha bir yakın tarihlidir.

Benim asistanlık dönemimde (1978-1982) Hacettepe Tıp Üroloji Bölümü’nde diversiyon olarak daha çok ileal loop’un tercih edildiği, Ankara Tıp ve İstanbul Tıp Üroloji Kliniklerinde ise Coffey’in ağırlık kazandığını görüyoruz. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği’nde uzun yıllar öğretim üyeliği ve bölüm başkanlığı yapan Dr. Kenan Karabay’ın üretero-sigmoidostomi ameliyatı ile ilgili geniş bir deneyiminin ve serisinin olduğu bilinmektedir. Ortotopik diversiyonların Türkiye’de 1990’lı yıllarda başlayıp popülerlik kazandığı kıdemli ve orta kıdemli meslektaşlarımızın hatırlarındadır.

ugün Dünya literatüründe invazif mesane tümörlerinin cerrahi tedavisinde %5’i geçmediği bilinen parsiyel sistektominin ve hatta açık tümör rezeksiyonunun geçmiş yıllarda daha sık yapıldığı bir gerçektir (8). Yüzeyel mesane tümörlerinde ve lokal ileri tümörlerde TÜR’ün (genel cerrahların bu konuda deneyimi olmadığı için) ürologlar tarafından başlatıldığı konusunda şüphe yoktur. Yine bizim asistanlık dönemlerimizde mesane tümörlerinde ve BPH’da TUR yaygın olarak yapılmaktaydı.

Çok yüksek olasılıkla bu cerrahi, uzmanlık eğitimini ABD’de alan ve daha sonra Hacettepe Üroloji’nin kurucu başkanı olan Dr. Doğan Remzi ve yakın çalışma arkadaşları Dr. Nevzat Duruman ve Dr. Ruhi Türkyılmaz tarafından başlatılmıştır. Sonraki öğretim üyelerinden Dr. Cevat Koçal’ın TUR konusunda en tecrübeli isimlerden olduğu konusunda şüphe yoktur. Sonraki dönemlerde tüm eğitim merkezlerinde yaygınlaşan bu cerrahi bugün artık kasa invazif olmayan mesane tümörlerinin standart tedavisi haline gelmiştir (8).

Mesane tümörlerinde intrakaviter tedavinin tarihi de oldukça eskilere dayanmaktadır. Bizim asistanlık yıllarımızda Thiotepa kliniğimizde yaygın olarak kullanılmaktaydı. Dr. Apostolidis’in 1969 yılında Thiotepa ile ilgili yaptığı teze dayanarak bu tedavinin 1960’lı yıllarda kullanılmaya başladığı söylenebilir. Bilindiği gibi bu alanda kullanılan epirubisin ve mitomisin-C gibi kemoterapötikler görece çok yenidir. Diğer taraftan yüzeyel mesane kanseri tedavisinde bir çığır açan BCG immünoterapisi bilindiği gibi ilk kez 1976 yılında Morales tarafından kullanılmıştır.

Bu tedavinin ülkemizde kullanılması da fazla zaman almamıştır. Yüzeyel mesane tümörü profilaksisinde Dr. Mut Şafak’ın tez çalışması olan araştırmada BCG, deriden skarifikasyon yöntemi ile uygulanmış ve bu çalışma Dünya literatüründe yer almıştır. BCG’nin intrakaviter kullanılması ise, diğer çalışma gibi belgeli olmamakla beraber, 1988 yılında yine Ankara Tıp Fakültesi Üroloji öğretim üyelerinden Dr. Orhan Göğüş tarafından başlatılmış, kısa bir süre sonra Hacettepe Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda da kullanılmış; ve takip eden yıllarda ülke çapında yaygınlaşmıştır (9).

Metastatik mesane kanserlerinde sistemik kemoterapi bilindiği gibi Dünya’da da nispeten yenidir. 1980’li yılların başında MVAC ile başlayan bu süreç takip eden yıllarda ülkemizde de kullanılmaya başlamış ve bir süre sonra yerini daha çok Cisplatin + Gemcitabin’e bırakarak standart tedavi haline gelmiştir (8). Ülkemizde doğal olarak medikal onkoloji tarafından verilen bu tedavi bazı üroloji kliniklerinde ürologlar tarafından uygulanmaktadır. Bu konudaki öncülüğü 1970’li yılların sonlarında Hacettepe Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği’nde testis tümörleri alanında yapmış; 1980’li yılların sonlarında da Ankara Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda da uygulanmaya başlamıştır.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Kaynaklar

1. Solok V: 75.yıl, Türk Üroloji Derneği Tarihçesi (1933-2008). Türk Üroloji Derneği Yayınları, 2008.
2. Solok V: Osmanlı ve Cumhuriyet Türkiye’sinde Üroloji Betikleri Belgelendirme Çalışması (15.yüzyıldan bugüne), İstanbul, 2003.
3. Yaman S, Baltacı S. Üroloji tarihçesine bir bakış. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 1996;49:181-183.
4. Solok V, İnci O, Aydın S. Türkiye’de Üroloji Eğitimi Veren Kurumların Tarihçesi, Türk Üroloji Derneği Yayınları, 2008.

5. Bedük Y. Üroloji Derneği Tarihçesi, Kongre Gazetesi, 7 Kasım 2013,11. Üroonkoloji Kongresi Belek- Antalya.
6. Günalp, Kafkas, Gerçel, Yaman S: Üroloji Ders Kitabı. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, 1971.
7. Bedük Y, Akdaş A, Şarizi T, Remzi D. Ultrasound in detection and staging of bladder tumours. Cancer, 1982; 12: 2.
8. Bedük Y: Mesane tümörleri, 714-792; Temel Üroloji Kitabı. Ed.: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y. Güneş Tıp Kitapevi, Ankara, 2011.
9. Göğüş O, Şafak M, Müftüoğlu YZ, Küpeli S. Five-year follow-up of bladder tumours treated with BCG. In: Immunotherapy of urological tumours. Ed: JBde Kernion, Churchill Livingstone, Edinburg, London, pp: 37-39, 1990.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Derleme / Review
Yazışma Adresi/ Address for Correspondence: Dr. Yaşar Bedük, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
E-mail: ybeduk@gmail.com
Geliş Tarihi/Received: 02.01.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 02.02.2015
© Üroonkoloji Bülteni, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / © Bulletin of Urooncology, Published by Galenos Publishing