Hastalıklar insanoğlunun varoluşu ile başlamış, insanoğlu da hastalıklarının çaresini ısrarla aramıştır. Çare arananlar içinde şüphesiz üriner sistem hastalıkları da olmuş, bu amaçla çeşitli ürolojik girişimler yapılmıştır.

Bronz üriner kateteri isim verilerek tarihte ilk keşfeden ve idrar yapma zorluğunda kullanan kişinin ciddi şüphelerle birlikte M.Ö. 3. yy da İskenderiye’de (Mısır) yaşamış başarılı cerrah Erasistratus (M.Ö 304-250) olduğu bildirilmiştir.

Anadolu’da ise Kapadokyalı Aretaeus (M.S. 80-130), Efesli Soranus (M.S. 98-138), Efesli Rufus (yaklaşık M.S. 80-150), Bergamalı Galen (M.S. 129-216), Bergamalı Oribasius (M.S. 320-400), Diyarbakırlı Aetius (M.S. 502-575) gibi hekimler kateterleri çeşitli üriner retansiyon durumları, mesane irrigasyonu ve intravezikal tedaviler için kullanmışlardır. Resim (1a,b,c,d,e,f)

Mesane kateterizasyonu: Antikçağda en sık uriner retansiyon nedenleri mesane taşı ve mesane paralizisi olmuştur. Bunların dışında uretra darlığı, bph ve tıkayıcı mesane tümörlerinde de üriner kateterler kullanılmıştır.

Mesane irrigasyonu (mesane lavmanı): Ucuna pompa olarak deriden bir top takılmış özel bir kateter türü ile hematüri ve hematoglob gibi durumlarda mesane irrigasyonu yapılmıştır.

İntravezikal ilaç tedavisi: Mesane felci, mesane infeksiyonu ve hematüri durumlarında bir pompa veya pistonlu bir şırınga düzeneği eklenmiş kateterle önceden hazırlanmış çeşitli ilaçlar mesaneye uygulanmıştır.

Üretra taşı ekstraksiyonu: Diyarbakırlı Aetius, fossa navikülariste sıkışmış taşların normalde kulak kirleri ve kulak yabancı cisimlerini çıkarmada kullanılan kulak kaşıkları ile çekilerek dışarı alındığını ifade etmiştir.

İskenderiye’li Yunan cerrah Ammonius Lithotomos (M.Ö. 276) cerrahi tarihinde litotomist (perineal litotomi) olarak kayıtlara ismi ilk geçen kişi olmuştur. Metodunu taşı kesmeyi ifade eden “lithotomus” (stone anlamında “lithos” ve cut anlamında “tomos”) kelimesi ile ifade etse de ayni kelime taş için kesmeyi (cutting for stone) ifade etmek için kullanılmıştır.

Perineal litotomi: Batı Anadolu’nun karasal devamı olan İstanköy (Kos) adasından modern tıbbın babası Hipokrat (M.Ö. 460-370) ilan ettiği tıp etiği yemininde ‘ben taş için kesme (cutting for stone) yapmayacağım, bunu, bu konuda uzman kişilere (lithotomists) bırakacağım’ şeklinde uyarıda bulunmuştur. Hippocrates mesane taşı için kesmenin ölümcül olduğunu ve doktorların kesinlikle taş operasyonu yapmamaları gerektiğini ifade etmiştir. Hipokrat’ın bu zor operasyona bağlı gelişen ölümlerin getireceği kötü şöhretten doktorları korumak istemesi bu fikrinin gelişmesindeki temel etken olduğu düşünülmüştür. “Perineal litotomi” nin ilk ayrıntılı kayıtları ise Roma döneminde ‘the Celsian Method (Methodus Celsiana, Lithotomia Celsiana) or ‘Lesser Operation’ (Apparatus Minor, Apparatus Parvus) isimleri ile Cornelius Celsus (M.Ö. 25-M.S.50) tarafından tutulmuştur. Anadolu’da Roma döneminin ünlü doktorlarından Bergamalı Galen’de mesane taşlarında Celsian tekniği perineal litotomiyi uygulamıştır.

Anadolu’da, Antik Yunan döneminde Hipokrattan, Bizans döneminde Aetius’a kadar birçok yerli Anadolu hekimi çeşitli ürolojik hastalıkları teşhis etmiş, tedavi için çeşitli girişimler ve operasyonlar gerçekleştirmiştir. Bu sebeple Antikçağ Anadolu tıbbı dünya üroloji ve tıp tarihinde hak ettiği eşsiz yerini almıştır.

Ekrem Güner
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Resim 1a,b: Şemseddîn-i İtâkî’nin kitabında üriner sistem ile ilgili çizimler (Süleymaniye Yazma Eserler Kütüphanesi, Hüsrev Paşa 464 no’lu nüsha)

Hipokratik temelde laik ve bilimsel tıpla uğraşmış sayısız kahraman, tıbbın gelişimine çok önemli katkılar sağlamış ve zamanlarına ışık tutmuştur. Ayni şekilde insan anatomisine ait bilgilerin günümüzdeki seviyesine ulaşmasında önemli katkılar sağlayan kahramanlardan biri de 17. yüzyıl Osmanlı hekimlerinden Şemseddin İtaki (1572-1632) olmuştur. Bu yazıda Şemseddin İtaki’nin Teşrih-ül Ebdan ve Tercümânı Kıbale-i Feylesûfan” adlı anotomi kitabında erkek ürogenital sistem anatomi ve fizyolojisine ait olan temel anlatım ve çizimleri sunulmuştur.

Şemseddin İtaki’nin Teşrih-ül Ebdan ve Tercümânı Kıbale-i Feylesûfan” adlı eserinin İstanbul’un çeşitli kütüphanelerinde altı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi Enstitüsü Kütüphanesinde de iki nüshası mevcuttur. Bu nüshalardan dört tanesi resimli olup yazı karakterine göre üç tanesi 17. yüzyıla tarihlenirken diğerleri sonraki yüzyıl baskılarıdır.

Osmanlılarda Avrupa etkisi 17. yüzyılın ilk yarısından itibaren görülmeğe başlanır. İtaki’nin bir Osmanlı anatomi kitabı olan eserinde kullandığı dil ve resimler, anatomi bilgisi ve terminolojisi onun da Batı’dan etkilendiğini göstermektedir. İtaki’nin çizdiği resimlerden bir kısmının Mansur b. Muhammed b. Ahmed‘in 14. yüzyılda yazdığı Kitab-ı Teşrihü’l-Ebdan Mine’t-Tıb adlı eserindeki resimlere, bir kısmının da Avrupalı Andreas Vesalius’un (1514-1564) De Humani Corporis Fabrica isimli eserindeki resimlere benzediği görülmektedir.

İtâkî’nin anatomi kitabında böbrekleri içeren 7 adet anatomik çizim mevcuttur. İtaki, böbreği “Kilye” ismi ile sağda ve solda birer tane olarak belirtmiştir. Benzer anatomik çizimler yapan doktor ve anatomist Andreas Vesalius gibi sol böbreği sağdakine göre daha aşağıda resmetmiştir. Bu yanlış bilgi doktor Bartolomeo Eustachi (1510-1574) tarafından düzeltilmişse de İtaki ve Vesalius’un bu düzeltmeden haberi olmadığı veya ona katılmadıkları görülmektedir. İtaki, böbrek, üreterler ve mesaneyi birlikte gösteren çizimleri dışında böbreğin dış zarlarını ve kaliksler gibi iç yapılarını gösteren çizimler de yapmıştır. Böbrekleri fasulye şeklinde çizmiş, etrafa bağlarla bağlandığını ifade etmiştir. Böbreklere “tâlieyn” dediği iki büyük damarın geldiğini ve bunların böbreklerden çıkınca birleştiğini (renal venler) ifade etmiştir. İtaki, kanlı suyu böbreğe götüren ve süzülmesini sağlayan damarları da arter olarak tanımlamıştır. Süzülen suyun “berâyiç” denen kanallarla (üreterler) mesaneye ulaştığını belirtmiştir.

İtaki erkek genital sistem içinde penisin kasları, kanalları ve ereksiyon mekanizması hakkında bilgiler vermiştir. Ereksiyonun kökenini kalpten, duyararlılık olarak kökenini omurilikten aldığını ifade etmiştir. İtaki ve İbn-i Sina iki ischiocavernosusu tartif etmişken Vesalius ek olarak iki bulbocavernosusdan da bahsetmiştir. İtaki ayrıca testislerden prostatın üstüne doğru seyreden iki kanalı (duktus deferensler) çizimlerinde belirtmiştir. Resimlerde ürogenital organlar hep birlikte ve vücut içinde resmedilmiştir. (Resim1a,b)

Yüzlerce yıl önce yaşamış olan tıp bilginleri eserleri ile günümüz modern tıbbın gelişimine önemli katkılar sağlamıştır. Şemseddîn-i İtâkî’nin 17. yüzyılda yazdığı ilk resimli Türkçe anatomi kitabı Teşrihü’l-Ebdan ve Tercümânı Kıbale-i Feylesûfan da özellikle Türk anatomi biliminin gelişimine önemli katkılar sağlamıştır. Burada yaptığı ayrıntılı ürogenital anatomi çizimleri günümüz modern çizimlerin temel kaynaklarından birini oluşturmuştur.

Ekrem Güner
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Batıda 19. yüzyıl ile şekillenen ve “informed consent” kelimeleri ile başlayan bilgilendirilmiş onam ve onam formları son yıllarda ülkemizde ameliyat öncesi hastaları yapılacak işlem ve karşılaşılabilecek sorunlar hakkında bilgilendirmede ve onaylarını almada rutin olarak kullanılmaktadır. Türk tıbbının geçmişine bakıldığında hasta ve doktor arasında karşılıklı gerçekleştirilen bu mukavelenin Osmanlı Dönemindeki isminin “rıza senedi” olduğu görülmüştür.

Osmanlı Döneminde, bir sanatkarlık olan tabiplik mesleği esnaflık sınıfında sayıldığından diğer esnaflar gibi sosyal güvenceye, mesleki sigortaya veya ayrıcalığa sahip değildi. Hastalar doktorun yapmış olduğu tedavi ve girişimler sonrası kadıya gidip ondan şikayetçi olabilmekteydi. Bu nedenle doktorlar davalara konu olmamak ve Kadı huzuruna çıkmamak için hastalara tedavi öncesi bir “rıza senedi” imzalattırırlardı. Hastanın tedavi veya girişim sonrası olabilecek şikayetlere rıza göstereceğini, uygulamalardan doğacak sorunları da üstleneceğini beyan eden bu seneti imzalaması sonrası tedavi başlardı. Bu sayede hekim o dönemde karşı karşıya kaldığı pek çok problemin mahsurlarından muaf olurdu.

Bahse konu rıza senedi örneklerinden biri Bursa kadısına ait 1575 tarihli mahkeme defterine (Şer’iyye Sicilleri) kaydedilmiştir. Buna göre, Bursalı Hasan bin Hüseyin mahkemeye gelerek, sanatında usta olan Hüseyin bin Mehmed isimli cerrahın, kasığındaki taş/sertlik nedeniyle şiddetli ağrı çeken küçük oğluna cerrahi müdahalede bulunmasına izin verdiğini, bu girişim sırasında oğlu ölürse doktoru dava etmeyeceğini şahitler huzurunda teyit etmiştir. (Resim1) Metinlerde hastalığın tam ne olduğu belirtilmese de, genç yaştaki hastada kasıktakisertlik inguinal lenfadenomegali veya inguinal herni dışında, mesane taşı, inguinal kord kisti veya inmemiş testis torsiyonu gibi ürolojik patolojileri akla getirmiştir.

Diğer rıza senedi örneği ise 1656 tarihli bir Manisa kadı defterlerinde (Şer’iyye Sicilleri) imza altına alınmış, bir rıza senedidir. Senette, bir babanın, oğlu Hüseyin’in mesanesindeki taşı alması için işinde ehil Numan bin Süleyman’ı yedi buçuk riyal guruş ücret karşılığı kiraladığını ve bu işlemden dolayı oğlu ölürse doktoru dava etmeyeceğini şahitler huzurunda tasdik etmiştir. (Resim 2)

Günümüzde doktorlar hekimlik faaliyetlerinden doğacak hasta zararları için kendilerini “aydınlatılmış onam formları” ile bir miktar güvence altına almakta ve bu sayede tedavi uygulamalarını daha rahat yapmaktadırlar. Bu yöntemin bir benzerinin “rıza senedi” ismi ile Osmanlı Tıp pratiğinde uygulandığı görülmüştür. Kadı ve şahitler huzurunda, hasta varislerinin imzaladıkları “Rıza senedi” ile hem hastanın müdahaleyi kabul ettiği, hem de hasta varislerinin cerrahı dava etmeyeceklerinin teyidi alınmıştır. Bunun yanında, rıza senedi alınmasına rağmen açılan hukuki davaların kayıtlarının dönemin kadı sicillerinde yer aldığı ve yaşanan durumun günümüze oldukça benzediği görülmektedir.

Resim 1: Kasıkta taş (mesane taşı, inmemiş testis torsiyonu?) ameliyatı ile ilgili Rıza Senedi, Bursa Şer’iyye Sicilleri, Bursa

Erkek cinsel organına tapınma ve ibadet olarak tanımlanan fallik kült (Phallic cult veya Phallic worship), Antik Yunan ve Roma’da kendini Priapos kültü içinde göstermiş, tanrının en önemli özelliği olan “fallus”u, erkeklik, güç, iktidar, bereket ve yaşamın tek kaynağı olarak görülmüştür. Tanrı’nın penisinin Priapizmde olduğu gibi sürekli olarak dik durması, onu Priapizmin de isim babası yapmıştır.

Resim 2 (Ana görsel): Mesane taşı ameliyatı ile ilgili Rıza Senedi, Manisa Şer’iyye Sicilleri, Manisa

Ekrem Güner
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Yunan mitolojisinde bereket tanrısı olan Priapos, yerel bir Anadolu tanrısı olup özellikle de doğduğu yer olan Lapseki (Lampsakos, Çanakkale) şehrinin gurur kaynağı olmuştur.

Priapus figürlerinde küçük ve çirkin bir adam olarak ifade edilirken, penisi kendi kadar uzun olarak betimlenmiştir. (Şekiller 1a, b) Büyük penisi ile dikkat çeken Tanrı Priapus, erkeklik, cinsellik, güç, üreme ve doğurganlığın tanrısı olarak kabul edilmiştir. Priapus kültü, antik Yunan ve Roma döneminde, insanların tanrıdan cinsel ve fiziksel güç, iktidar, maddi bolluk ve bereket beklentileri ile yayılmıştır. Roma döneminde insanlar boyunlarına tanrı Priapos’un erkeklik organını ifade eden minyatür fallus (fascinum) objelerini kötü şansa, kötülüğe ve kötü gözlere karşı koruyucu tılsım olarak takmışlardır.

(Şekil 1c) Priapizm tarihte ilk olarak MÖ 1550’lerde Antik Mısır’da yazılmış Ebers papirüsünde belirtilmiştir. Antik Yunan döneminde ise Priapizm’in ilk tarifi yaklaşık M.Ö.300’lerde Apamealı Demetrius tarafından yapılmıştır. Çok tanrılı Yunan mitolojisinde Priapos’un dışında Dionysus, Pan ve Hermes büyük penisleriyle dikkat çeken tanrılar olmuştur. Başka rakipleri olmasına rağmen, Priapizm hastalığındaki penisin tanrı Priapus’un penisi ile ilişkilendirilmesi ve Priapizmin ismini Priapus’tan alması merak uyandırmıştır. Bunun başlıca nedeni, Priapus kültünün anlatımında ve görsel sunumunda priapizmde olduğu gibi her zaman büyük, erekte ve dik bir penisin kullanılmış olmasıdır. Priapizm hastalığında sürekli erekte haldeki penis ile Priapos’un penisinin görsel benzerliği de bu seçimde önemli rol oynamıştır. (Şekil 1d)

Erkek cinsel organına tapınma ve ibadet olarak tanımlanan fallik kült (Phallic cult veya Phallic worship), Antik Yunan ve Roma’da kendini Priapos kültü içinde göstermiş, tanrının en önemli özelliği olan “fallus”u, erkeklik, güç, iktidar, bereket ve yaşamın tek kaynağı olarak görülmüştür. Tanrı’nın penisinin Priapizmde olduğu gibi sürekli olarak dik durması, onu Priapizmin de isim babası yapmıştır.

1a Tanrı Priapos Figurü, Efes Arkeoloji Müzesi, Türkiye (M.S. 2. yüzyıl)
1b Tanrı Priapos Resmedilmiş Bronz Para, Nicopolis Antik Şehri, Bulgaristan (M.S. 193-211)
1c Roma Dönemi Bronz Fallik Amuletler (M.S. 1.-2. yüzyıl)
1d Tanrı Priapos Freski, Napoli Ulusal Arkeoloji Müzesi, İtalya (M.S. 1. yüzyıl)

Ekrem Güner
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul